李勇教授:降糖降压多面手,恩格列净的优势这两类药不能不知

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李勇教授:降糖降压多面手,恩格列净的优势这两类药不能不知 。
恩格列净:欧唐静什么时候吃。李勇教授:降糖降压多面手,恩格列净的优势这两类药不能不知GLP-1受体激动剂和SGLT2抑制剂不仅降糖作用安全可靠,降压也是一把好手,神了!2022年10月17~20日,第21届国际高血压及相李勇教授:降糖降压多面手,恩格列净的优势这两类药不能不知关疾病学术研讨会在美丽鹭岛如火如荼地进行。复旦大学附属华山医院李勇教授在会上讲述了两类降糖新药对于合并高血压糖尿病患病者的临床获益。李勇教授▎糖尿患者群心血管危险显著增高李勇教授提到,糖尿病患病者的心脑血管疾病危险均高于普通人群。2010年《Lancet》杂志上一项研究显示,糖尿病患病者的冠心病和缺血性卒中危险是无糖尿患者群的2倍;2004年《Diabetes Care》刊文显示,2型糖尿病(T2DM)患病者充血性心力衰竭(HF)发生危险是非T2DM人群的2.5倍;
1998年发表于《NEJM》杂志的芬兰人群队列研究显示,糖尿病患病者的心血管(CV)危险会显著增加2~4倍。基于既往研究结果,指导指出,“糖李勇教授:降糖降压多面手,恩格列净的优势这两类药不能不知尿病是冠心病的等危症”。T2DM与高血压关系密切。T2DM患病者中,合并高血压者超过60%。同时患有这两种疾病,夜间血压会更高,CV去世率也显著上升。因此,目前临床上对降糖药物的要求是最好能够同时有降压作用;如无,至少不能引发起血压上升。1998年的HOT试验分析了糖尿病与非糖尿病组的CV(过滤词),发现糖尿病患病者CV(过滤词)发生率高于非糖尿患者群;对糖尿病患病者进行降压治疗,带来获益非常明显,高于无糖尿患者群的降压获益。普通高血压患病者接受降压治疗后,CV(过滤词)有减少趋势,但无统计学差异(图1);对糖尿患者群进行降压治疗,将舒张压(DBP)由90mmHg降至80mmHg后,主要CV(过滤词)可减少51%,心梗(MI)、卒中和CV去世率也分别有不同阶段的显著下降(图2)。图1 对糖尿病患病者进行降压治疗能带来高于无糖尿患者群的显著获益图2 减少糖尿病患病者的DBP可显著减少各种CV(过滤词)因此,1998年之后的指导都着重强调了加强糖尿病患病者的血压控制,制订了更加严格的血压目标值。▎糖尿病患病者的降压目标2022年美国糖尿病协会(ADA)糖尿病诊疗标准规定,糖尿病、高血压共患病者的降压目标应<140/90mmHg(A);若不会造成过度的治疗负担,部分心血管疾病(CVD)高度危险患病者采取较低的血压目标如<130/80 mmHg可能更为合适(C)。我国高血压防治指导2018版在高血压伴糖尿病章节指出:建议糖尿病患病者的降压目标为<130/80mmHg(IIa,B);
收缩压在130~139 mmHg或DBP在80~89 mmHg的糖尿病患病者,可进行不超过3个月的非药物治疗,如血压不能达标,应采使用药物治疗;
血压≥140/90mmHg的患病者,应在非药物治疗基础上立即开始药物治疗,伴微量白蛋白尿的患病者应立即使使用药物治疗(I, A);
首先考虑使用ACEI/ARB,如需联合使用药,应以ACEI或ARB为基础(I, A)。▎两类降糖新药,还有额外血压获益前面提到,如今临床上十分重视降糖药物的降压作用等CV获益。哪些降糖药物同时也具有CV保护作用呢?胰高糖素样肽-1受体激动剂(GLP-1RA)GLP-1是由神经元和肠道L细胞等分泌的一种多肽,GLP-1受体在脑、肺脏、胰腺、肾脏以及胃肠道等多个器官都有表达,特别是在心脏和血管平滑肌中高度表达。GLP-1结构中第7~37氨基酸可激活GLP-1受体,随后带来对食欲、血管、心肌及交感神经系统等的一系列影响,最终转化为抗动脉粥样硬化作用和对心脏的保护作用。激活GLP-1能够抑制血管平滑肌细胞重构,保护和恢复血管内皮功能,使血管张力下降,减少血压,改善炎症等。GLP-1对T2DM患病者血管内皮功能的改善已得到研究验证。LEADER研究显示,利拉鲁肽在合并高血压的糖尿病患病者中存在一定降压效应,这种作用主要存在于血压较高患病者。在SBP≤130 mmHg的患病者中,利拉鲁肽对SBP几乎没有影响(表1)。表1 利拉鲁肽对血压的影响汇总GLP-1RA相关的多项随机对照研究,能够看到部分GLP-1RA具有一定的减少SBP和体重的作用,但不同药物存在较大差异(表2)。表2 不同GLP-1RA对体重、SBP和心率的影响在GLP-1RA药物中,血压减少幅度与CV获益并未显示出一致性。例如,SUSTAIN-6研究发现索马鲁肽可减少血压4.4 mmHg,CV终点显著减少26%;但在HARMONY研究中,阿必鲁泰减少血压仅0.6 mmHg,依然可显著减少CV终点22%(图3)。图3 GLP-1RA对血压的减少与CV获益森林图2022年6月刚刚发表在《Lancet》的REWIND试验分析了T2DM患病者中度拉糖肽与CV结局的关系,主要复合终点为主要不良心血管(过滤词)(MACE,包括CV去世、非致命性MI和非致命性卒中)。能够看到,尽管度拉糖肽减少SBP仅1.7mmHg(图4),但复合终点及非致命性卒中均显著下降(图5)。图4 度拉糖肽可减少糖化血红蛋白(HbA1c)、体重及SBP图5 度拉糖肽可显著减少CV复合终点及中风概率可见,GLP-1RA用于合并高血压的糖尿病患病者,存在较为确切的降压作用。钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)SGLT2i可通过减少葡萄糖与钠的重吸收,使糖和钠通过肾脏从尿液中排出体外,从而起到降糖和降压作用。既往研究证实,这类降糖药物的降压作用显著大于GLP-1RA。最近,日本研究者对夜间高血压的T2DM患病者进行研究发现,恩格列净显示出了明显的降压作用,24h动态血压呈现出稳定减少(图6)。图6 恩格列净显著减少患病者24h动态血压SGLT2i类药物这种更强的降压作用意味着什么呢?哈佛大学研究证实,恩格列净治疗半年能够明显减少左心室重量指数(LVMI),逆转心肌重构,改善心脏功能(图7),并减少SBP 6.7 mmHg,减少DBP 2.1 mmHg。图7 恩格列净显著减少LVMI再回到EMPA-REG OUTCOMES研究,恩格列净不仅能够减少主要终点(过滤词)危险、CV去世和HF恶化严重,还能够减少SBP 4 mmHg,减少DBP 1.5 mmHg;
CANVAS研究显示,卡格列净可减少SBP 3.93 mmHg,减少DBP 1.39 mmHg;
DECLARE-TIMI 58研究发现,在糖尿病合并CV高度危险要素患病者中使用达格列净,CV去世和HF(过滤词)明显减少,SBP减少2.7 mmHg。GLP-1RA+SGLT2i,1+1>2?看到GLP-1RA及SGLT2i都有如此明显的降压作用,人们不禁思考,如果联合使用两类药物,是否能够进一步加强降压作用,使糖尿病患病者得到更大获益?这一设想已初步得到证实。研究发现,达格列净+艾塞纳肽可减少SBP 4 mmHg,卡格列净+GLP-1RA可减少SBP 7 mmHg(表3)……对于糖尿病合并高血压患病者,联合应用GLP-1RA及SGLT2i,或许会带来更好的血糖和血压控制,以及更大的CV获益。表3 两类药物联合使用呈现出更好的降压疗效小结中国糖尿病患病者达1.44亿,已成为我国面临的最具挑战性的公共健康问题之一;大部分糖尿病患病者死于CV一并发生的不良症状;高血压合并糖尿病是动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)危险极高度危险人群;强化血压管理:血压小于130/80 mmHg;GLP-1RA和SGLT2i:糖尿病药物治疗领域里的里程碑:一定的降压效应安全控糖:单独使用不增加低血糖发生危险;改善预后:减少MACE,预先防范和治疗HF,减少总去世率;降压效应贡献于CV获益,但CV获益不仅仅来源于降压;GLP-1RA与SGLT2i联合使用可能会带来更大临床获益,有待循证研究进一步证实。专家简介李勇教授

现任复旦大学医科学院内科学教授;复旦大学附属华山医院内科学(心血管病学)主任医师;博士生导师;复旦大学附属华山医院心内科副主任,华山医院心血管研究室主任

中国国家心血管病专家委员会委员,中国高血压联盟常务理事,中华医科学会心血管病分会心力衰竭学组委员,中国医师协会心血管内科医师分会第一、二、三届委员会委员,中国医师协会高血压专业委员会常务委员,上海医科学会心血管病学会委员,高血压学组副组长,

Fellow,European Society of Cardiology

(FESC)。

致力于心血管药物临床评价;中药与缺血心肌组织血管新生;心血管疾病临床及药物流行病研究。参与或主持完成多项国内产和进口新药的临床研究以及国际多中心临床实验如VALUE、HEEAL研究等。发表学术论文100余篇,是中华高血压杂志,临床心血管病杂志,国际心血管杂志,中华心血管病杂志,中华老年病学杂志,中华内科学杂志等医科学期刊的编委或审稿人。

本文首发:医科学界心血管频道审稿专家:李勇教授本文【微信号:yaodaoyaofang】:玉酱责任【微&信:yaodaoyaofang】:董小雯版权申明本文原创 如需转载请联系授权- End -恩格列净治疗2型糖尿病患者_恩格列净(欧唐静)JARDIANCE。印度全球直邮药房:恩格列净用法用量。

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